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Gesetzliche Krankenversicherung

Kernbereich bei Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen bei Krankheit. Tritt der Versicherungsfall der Krankheit ein, haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung und gegebenenfalls die Gewährung von Krankengeld.

Leistungen bei Krankheit
Kernbereich bei Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen bei Krankheit. Tritt der Versicherungsfall der Krankheit ein, haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung und gegebenenfalls die Gewährung von Krankengeld.

Krankenbehandlung
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB 5 haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Die Krankenbehandlung umfaßt daher alle notwendigen Maßnahmen der Diagnostik und der Therapie einer Krankheit.

Wie auch nach dem bisherigen Rechtsstand der RVO liegt die Krankenbehandlung nach dem SGB 5 hauptverantwortlich in der Hand des Arztes bzw. Zahnarztes. Wenn hierzu in § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB 5 vom Gesetzgeber festgestellt wird, daß ärztliche oder zahnärztliche Behandlung von Ärzten oder Zahnärzten erbracht wird, so bedeutet dies eine Fort- und Festschreibung des Ärzteprivilegs nach dem alle Heilbehandler, wie z. B. Heilpraktiker von der selbstverantwortlichen Behandlung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen sind.

Besonderheiten zur zahnärztlichen Behandlung:

Konsequenz aus dem jahrelangen Streit Amalgam und Palladium in der zahnärztlichen Versorgung sowie der Bestätigung der Therapiefreiheit des behandelnden Zahnarztes durch das BSG am 08.09.1993 hat der Gesetzgeber mit dem 8. SGB 5-ÄndG vom 28.10.1996 dem § 28 Abs. 2 SGB 5 die Sätze 2 bis 5 angefügt.

Seit dem 01.11.1996 haben hiernach die Versicherten die Mehrkosten selbst zu tragen, wenn sie eine über die vergleichbare preisgünstigere plastische Füllung – die in diesem Fall als Sachleistung abgerechnet wird – hinausgehende Versorgung bei Zahnfüllungen wählen.

Vor Beginn der Behandlung ist eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Danach sind auch weiterhin Gußfüllungen (Inlays) von der Versorgung ausgeschlossen.

Der früheren Verwaltungspraxis, zumindest Zuschüsse zu gewähren, steht jetzt der Gesetzeswortlaut eindeutig entgegen.

Psychotherapie
Mit dem „Gesetz über die Berufe der psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des SGB 5 und anderer Gesetze“ vom 16.06.1998 sind nunmehr ab dem 01.01.1999 auch die nichtärztlichen Psychotherapeuten nach Maßgabe die-ser Neuregelung als weitere selbständige Heilberufe anerkannt und nehmen bei Erfüllung der ge-setzlichen Voraussetzungen selbständig an der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherten teil.

Kieferorthopädische Behandlung
Wie auch in der Vergangenheit trägt der Versicherte zunächst einen Anteil von 20 von Hundert der Kosten, bei gleichzeitiger Behandlung weiterer Kinder für diese nach Abs. 2 Satz 3 nur 10 von Hundert. Der Anteil ist an den Zahnarzt zu leisten.

Zahnersatz
Mit der Neufassung des § 30 SGB 5 und der Aufhebung des § 30 a SGB 5 durch Art. 1 Nr. 3, 4 GKV-SolG haben Versicherte – auch wenn sie erst nach dem 31.12.1978 geboren sind – nun wieder Anspruch auf Medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen.

Arznei- und Hilfsmittel
Versicherte haben nach § 31 Abs. 1 SGB 5 Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arz-neimitteln sowie mit Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen.

Heil- und Hilfsmittel
Versicherte haben nach § 32 Abs. 1 SGB 5 Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Im Gegensatz zu Arzneimitteln wirken Heilmittel auf den Körper überwiegend äußerlich ein. Zu den Heilmitteln, die als Dienstleistung abgegeben werden, zählen nach § 124 Abs. 1 SGB 5 insbesondere Leistung der physikalischen Therapie, der Sprachtherapie oder der Beschäftigungstherpie.

Darüber hinaus kommen als Heilmittel aber auch sächliche Leistungen in Betracht, die sich insoweit von Hilfsmitteln unterscheiden, als in unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit angewendet werden und einen Heilerfolg herbeiführen oder sichern sollen.

Ein neues „Sparpotential“ haben die Krankenkassen bei der Hilfsmittelversorgung der Bewohner von Pflegeheimen ausgemacht. Mit der gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen / Pflegekassen zur Ausstattung der Pflegeheime mit Hilfsmitteln vom 26.05.1997 haben die Kassen einen umfangreichen Katalog von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln vorgelegt, die nach ih-rer Auffassung zur notwendigen Ausstattung einer stationären Pflegeeinrichtung gehören.

Während in den einzelnen Produktgruppen zum Teil echte Pflegehilfsmittel, die in die Leistungs-pflicht der Pflegekassen gemäß § 40 Abs. 1 SGB 11 fallen, aufgeführt sind, sollen insoweit aber auch z. B. Gehhilfen, Rollstühle und Dekubitusmatrazen von der Leistung an Heimbewohner ausgeschlossen sein.

Grundsätzlich wird eine Hilfsmittelversorgung nur noch dann erfolgen, wenn individuelle Anpassun-gen notwendig sind, wie etwa bei einer Prothese.

In einer Vielzahl von Verfahren, teilweise im Rahmen von Anträgen auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung, sind die Versicherten hiergegen vorgegangen.

Die stationären Pflegeeinrichtungen verwahren sich gegen die einseitige Verlagerung der Kostenlast unter Hinweis darauf, daß sie zur entsprechenden Vorhaltung der Hilfsmittel weder verpflichtet, noch zur Deckung der Kosten in der Lage seien.

Die sich zu diesem Problemkreis entwickelnde Rechtsprechung bzw. das Ergebnis weitergehender Verhandlungen zur Klärung und Abgrenzung, insbesondere in den noch ausstehenden Rahmenver-trägen nach § 75 SGB 11 bleiben abzuwarten.

Für Nordrhein-Westfalen jedenfalls ist das Problem „vom Tisch“. Alle hiermit befaßten Senate des LSG NRW hatten bereits im Rahmen vorläufigen Rechtsschutz die Leistungsverweigerung der Kassen mangels leistungsbegrenzender Rechtsvorschriften als „offensichtlich rechtswidrig“ angesehen.

Häusliche Krankenpflege
Versicherte erhalten gemäß § 37 Abs. 1 SGB 5 in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärzt-lichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.

Haushaltshilfe
Einen Anspruch auf Haushaltshilfe gemäß § 38 Abs. 1 SGB 5 haben Versicherte, denen die Wei-terführung ihres Haushalts wegen einer Krankenhausbehandlung oder der Teilnahme an einer Vorbeuge- bzw. Rehabilitationskur nicht möglich ist.

Haushaltshilfe wird jedoch nur dann gewährt, wenn im Haushalt des Versicherten ein Kind lebt, das bei Beginn der notwendigen Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

Weitere Ansprüche bestehen auf Krankenhausbehandlung, Versorgung in Hospizen, Rehabilitation, Leistung zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, und künstliche Befruchtung.